La vérité sur les noeuds sternaux
Chronique de l’Apprenti 1
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La silhouette cardiaque est de taille normale avec un léger déplacement dorsal occasionné par du gras en partie ventrale du sac péricardique. Les vaisseaux pulmonaires sont de diamètres normaux et symétriques. Il n’y a aucune évidence d’insuffisance cardiaque congestive ou d’autre signe d’atteinte pulmonaire.
Sur la projection ventrodorsale, un repli de peau se superpose à la portion latérale de la cavité thoracique droite entre la quatrième et la huitième côte donnant l’impression d’un décollement de la plèvre. Ceci est associé à une radiotransparence du parenchyme pulmonaire sous-jacent. Cet artéfact peut être faussement interprété comme représentant un pneumothorax focal et il peut parfois être difficile de le différencier d’un réel pneumothorax. En suivant le rebord du repli de peau crânialement, on peut s’apercevoir qu’il déborde de la cavité thoracique donc ne peut être compatible avec un décollement de plèvre. 1
Le ch
angement le plus important à noter est la présence d’une masse ovale d’opacité de tissu mou au rebord dorsal bien défini sur les projections latérales immédiatement dorsalement aux deux premières sternèbres. Cette masse correspond à la localisation des noeuds lymphatiques sternaux en portion ventrale du médiastin crânial et qui ne sont normalement pas visibles à moins d’être augmentés de volume2.
Que fait-on ensuite ? Eh bien, revoyons d’abord les principes pathophysiologiques de la lymphadénopathie sternale. Malgré leur position anatomique thoracique, les vaisseaux lymphatiques afférents se jetant dans ces nœuds lymphatiques prennent leur origine de la paroi abdominale et reçoivent des ramifications lymphatiques provenant des côtes, du sternum, des séreuses, du thymus, des muscles adjacents, de la cavité péritonéale et des glandes mammaires1,2. Une lymphadénopathie sternale est donc souvent la conséquence de pathologies impliquant la cavité abdominale et tout particulièrement de processus néoplasiques ou inflammatoires sévères (septiques ou granulomateux). Une association a également été décrite avec les désordres hématologiques tels que le CIVD, la thrombocytopénie à médiation immunitaire, et l’intoxication aux rodenticides, mais dans ces cas, un hémoabdomen était souvent aussi présent. L’augmentation de volume du noeud lymphatique sternal dans ces cas pourrait être secondaire à la pathologie primaire, à l’hémoabdomen ou à une combinaison de ces deux processus 2.
En considérant ceci, trois options diagnostiques pourraient être considérées. D’abord, une échographie abdominale aiderait à identifier la source de cette lymphadénopathie compte tenu des principes pathophysiologiques décrits ci-haut. Une échographie thoracique serait une autre option intéressante pour visualiser les noeuds lymphatiques sternaux et effectuer une cytoponction échoguidée pour analyse cytologique, sachant toutefois que la cytologie puisse ne mettre en évidence que la nature réactionelle des noeuds lymphatiques sans identifier le processus primaire. Une tomodensitométrie permettrait d’évaluer si d’autres NL thoraciques sont impliqués – comme les NL trachéobronchiques et médiastinaux crâniaux – en plus des poumons, pouvant ainsi modifier la liste de différentiels provisoires dans ce cas. Une échographie abdominale a toutefois été choisie comme prochaine étape.
L’échographie abdominale a mis en évidence une grosse masse cavitaire multilobée contenant de multiples foyers hyperéchogènes avec réverbération compatibles avec des bulles de gaz. Ces caractéristiques suggéraient qu’elle était probablement abcédée ou nécrotique et/ou que cette masse communiquait avec une lumière digestive. Une exploration chirurgicale révéla une masse intestinale iléo-caéco-colique nécrotique, abcédée et rupturée, laquelle a heureusement pu être retirée. L’analyse histopathologique a confirma un sarcome (tumeur stromale gastrointestinale ou GIST; leiomyosarcome ou fibrosarcome).
L’élément clé à retenir de ce cas est que lors de lymphadénopathie sternale, il est important de bien évaluer la cavité abdominale !
- Thrall DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology, Sixth edition. ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2013;xii, 864 pages.
- Smith K, O’Brien R. Radiographic characterization of enlarged sternal lymph nodes in 71 dogs and 13 cats. J Am Anim Hosp Assoc 2012;48:176-181.
Animages 
Très intéressant! Je ne savais pas ça!
Super 🙂